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云南省人力资源和社会保障厅关于印发《云南省医疗保险反欺诈管理办法》实施意见的通知

文章来源:云南人社厅    发布时间:2016/11/10 16:44:35    阅读次数:610     

云南省人力资源和社会保障厅关于印发《云南省

医疗保险反欺诈管理办法》实施意见的通知


云人社发〔2014〕209号 

各州、市人力资源和社会保障局:

为贯彻落实《云南省医疗保险反欺诈管理办法》,全面推动我省医疗保险反欺诈工作,现将“《云南省医疗保险反欺诈管理办法》实施意见”印发给你们,请结合反欺诈管理办法一并贯彻执行。

 

 

云南省人力资源和社会保障厅

2014926

 

《云南省医疗保险反欺诈管理办法》实施意见

  

为贯彻落实《云南省医疗保险反欺诈管理办法》,全面推动我省医疗保险反欺诈工作,严厉查处医疗保险欺诈行为,确保医疗保险基金的安全、完整、合法、有效使用,根据《云南省医疗保险反欺诈管理办法》(云南省人力资源和社会保障厅、云南省发展和改革委员会、云南省公安厅、云南省财政厅、云南省卫生厅、云南省食品药品监督管理局 公告第1号),结合我省人力资源社会保障部门(以下简称人社部门)实际,特提出以下实施意见:

一、提高认识,扩大宣传,做好贯彻落实

全省各级人社部门要切实提高对医疗保险反欺诈工作重要性、必要性的认识,把反欺诈作为维护医疗保险基金安全工作的一项重要任务来抓。同时注重扩大宣传,通过新闻媒体、网络、会议、印刷散发宣传品等多种方式和渠道,向社会广泛宣传医疗保险反欺诈政策规定及反欺诈工作组织实施情况。各州市、县人社部门应负责牵头,积极协调发改、公安、财政、卫生、药监等部门结合当地实际,制定更具体、更具有可操作性的“医疗保险反欺诈管理办法实施细则”,为全面推动医疗保险反欺诈工作奠定好基础。

二、建立反欺诈工作机制,全面履行反欺诈工作职责

为进一步明确人社部门医疗保险反欺诈工作主体责任,确保反欺诈工作任务的完成,全省各级人社部门应建立相应的反欺诈工作机制,设立医疗保险反欺诈办公室。办公室由社会保险基金监督、医疗保险行政、法制法规、劳动保障监察及医疗保险经办机构等成员单位组成。反欺诈办公室依据《云南省医疗保险反欺诈管理办法》第五章(一)至(八)项内容全面履行反欺诈工作职责并具体负责研究决定医疗保险涉嫌欺诈行为的组织调查和处理工作事项。

三、准确界定医疗保险欺诈行为,正确区分医疗保险欺诈及一般性违反医疗保险服务协议行为

全省各级人社部门在组织实施医疗保险反欺诈工作中,应严格把握政策界限,正确区分医疗保险欺诈与一般违反医疗服务协议行为,按不同的标准和要求分别处理医疗保险欺诈及一般性违反医疗保险服务协议行为。对于确属《云南省医疗保险反欺诈管理办法》第六条、第七条、第八条、第九条所列举的医疗保险欺诈行为的,应按反欺诈管理办法有关规定及本实施意见,由医疗保险反欺诈办公室研究,协调调查和处理。对于确属一般性违反医疗保险服务协议的行为,由医疗保险经办机构按医疗保险服务协议管理有关规定做出相应处理。

四、做好内部协调配合,认真组织涉嫌欺诈案件调查

全省各级医疗保险经办机构在对医疗保险参保单位医保参保人数、缴费工资申报情况检查以及在对医疗保险基金支付环节、单位和个人、定点医疗机构、定点零售药店等进行稽核和对上传医保费用结算数据及申请医疗保险待遇审核过程中,对发现涉嫌医疗保险欺诈的,应当在15个工作日内进行书面核查,核查后认为欺诈事实存在的,应当在5个工作日内向同级人社部门医疗保险反欺诈办公室移交相关证据材料。全省各级人社部门社会保险基金监督机构在受理公民、法人和其他组织医疗保险基金违纪举报案件以及在组织医疗保险基金专项检查中,发现有涉嫌医疗保险欺诈行为的,应将现场检查资料、证据材料及时提交同级人社部门医疗保险反欺诈办公室。由反欺诈办公室组织相关成员单位集体分析、研究是否进行反欺诈调查。对已决定需要调查的,要及时抽调社保基金监督、医疗保险行政、法制法规、劳动保障监察和医疗保险经办相关人员组成反欺诈调查组,实施调查。调查结束后,反欺诈办公室召集各成员单位,针对调查结论和相关规定,研究制定相应的处理决定,对涉及骗取医疗保险基金支出和医疗保险待遇行为的,交由劳动保障监察机构负责依法查处。整个欺诈行为调查应当自调查之日起60个工作日内办结。情况复杂的,经人社部门负责人批准,可延长30个工作日。

五、依法、依规查处医保欺诈案件

全省各级人社部门医疗保险反欺诈办公室,医疗保险欺诈行为调查组及其工作人员,在调查涉嫌医疗保险欺诈行为时,应按照《云南省医疗保险反欺诈管理办法》第二十条规定,依法、依规查处医保欺诈案件。

(一)对被调查单位和个人确有欺诈行为的,应认真全面收集获取相关证据。对调查结果确认的征收环节中的欺诈行为,即:用人单位逃避缴费义务,造成医疗保险基金损失(未按时足额缴纳医疗保险费,导致应收基金损失)的,根据《社会保险法》第八十六条规定,由医疗保险经办机构协调医保费征收机构(税务部门)责令其限期缴纳或者补足,责令限期缴纳期满后仍不缴纳医疗保险费的,按日加收万分之五滞纳金,逾期仍不缴纳的,由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三陪以下的罚款。

(二)对调查结果确认的医疗保险基金支付环节中单位和个人、定点医疗机构、定点零售药店以骗取医疗保险基金支出和骗取医疗保险待遇为目的,并造成医疗保险基金损失的欺诈行为,根据《社会保险法》第八十七条、第八十八条规定“由社会保险行政部门责令其退回被骗取的医疗保险金,并由医疗保险经办机构具体负责追回被骗基金。追回被骗的医疗保险基金要及时足额缴入财政专户管理,严禁坐支或截留、挪用。同时,由人社部门劳动监察机构按《社会保险法》第八十七条、八十八条规定,对其处以骗取医疗保险基金金额二倍以上、五倍以下的罚款。罚没收入要及时足额缴入同级国库,纳入预算管理,严禁坐收坐支和截留挪用。

(三)对于已经劳动保障监察机构处罚过的医疗保险欺诈案件的定点医疗机构和定点零售药店,医疗保险经办机构对其违反医疗保险服务协议约定的欺诈行为项目不再做重复处理,其余违反协议项目,仍按协议规定给予处理。涉及医疗保险欺诈案件,情节恶劣、骗取基金数额较大、构成犯罪的,按有关程序移交司法部门处理。

六、扎实做好医疗保险欺诈行为举报、投诉的受理和举报奖励工作

全省各级人社部门应当设立医疗保险欺诈行为举报电话,向社会公布举报电话号码、传真号码、通讯地址、邮政编码和受理举报的范围,并为举报人提供其他便利条件。

各级人社部门应及时协调财政部门,申请落实举报奖励资金,对举报案件经查证属实的,应当对署名举报人给予奖励。举报奖励程序,举报奖励标准统一按《云南省医疗保险反欺诈管理办法》第十七条、第十八条规定执行。同时,在受理办理举报案件时,应严格遵守反欺诈管理办法第十九条规定,为举报人保守秘密。

七、建立涉嫌欺诈案件查处情况报告制度,及时统计、汇总上报案件调查情况及查处结果

为掌握全省医保反欺诈工作组织实施情况,各州(市)、县人社部门,应于每季度末填制《云南省涉嫌医疗保险欺诈案件调查及办结情况报表》,将已组织调查的涉嫌医保欺诈案件的调查情况及查处结果逐级汇总上报上一级人社部门。

 

 

 

 

 

 

 

 

云南省涉嫌医疗保险欺诈案件调查及办结情况报表

           年度             季度

填报单位:                                  

1

本期已组织调查案件数

2

期末累计组织调查数

3

本期已办结案件数

4

期末累计办结案件数

5

本期已办结案件涉及被骗基金数

万元

6

期末累计已办结案件涉及被骗基金数

万元

7

本期已追回被骗取基金数

万元

8

期末累计追回被骗取基金数

万元

9

本期已给予行政处罚罚款数

万元

10

期末累计给予行政处罚罚款数

万元

11

本期已移交司法机关处理案件数

12

期末累计移交司法机关处理案件数




注:1、本表由县(市、区)直接填报

2、州(市)上报省厅时做汇总填报即:汇总数等于州市本级数

    加所属县(市、区)上报数


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